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FICHE INDIVIDUELLE
D’INSCRIPTION
Nom :
………………………………….. Prenom :
…………………………..
Date de
naissance :
……/……/…… Sexe :
M □
F □
Adresse :
…………………………................................................................
Ville : ……………………………………
Code Postal : ……………………...
Club : ……………………
Portable : …/…/…/…/… Email :………………………
N° Licence Handisport
athlé. (saison 2013-2014) : ………………………
Non licencié ou
affilié à une autre discipline handisport : □
Pour les non licenciés ou les licenciés à
une autre discipline handisport, il est impératif de prendre un Pass’Sport 3
jours à 1,00 € offert par la fédération, lors du retrait des dossards, auprès
de la Fédération Française Handisport pour être classé officiellement).
Classification
handisport :
Fauteuil : □ IMC □ Tétraplégique
□ Paraplégique □
Debout : □ Mal
Marchant □ Déficient
Auditif □ Déficient Visuel
□
avec guide : OUI □ NON □
Nom & prénom du
guide : …………………………. N° Licence : ………………….
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