mercredi 7 août 2013

Championnat de FRANCE sur route de REDON

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

Nom : …………………………………..    Prenom : …………………………..
Date de naissance :             ……/……/……             Sexe : M □    F

Adresse : …………………………................................................................

Ville : …………………………………… Code Postal : ……………………...

Club : …………………… Portable : …/…/…/…/… Email :………………………

N° Licence Handisport athlé. (saison 2013-2014) : ………………………
Non licencié ou affilié à une autre discipline handisport :         □ 
Pour les non licenciés ou les licenciés à une autre discipline handisport, il est impératif de prendre un Pass’Sport 3 jours à 1,00 € offert par la fédération, lors du retrait des dossards, auprès de la Fédération Française Handisport pour être classé officiellement).

Classification handisport :        
Fauteuil :  □  IMC     Tétraplégique      Paraplégique
Debout :   □  Mal Marchant □  Déficient Auditif  □  Déficient Visuel 
  avec guide : OUI □  NON 
 Nom & prénom du guide : …………………………. N° Licence : ………………….




A retourner impérativement avant le 30/09/2013
par email : athletisme@handisport.org ou par fax : 01.40.31.45.55



























Le championnat de France se déroulera à Redon le 5 octobre, il débutera par un prologue de 800m le matin à 10h. Course de 10kms à  14h.
Les inscriptions peuvent se faire sur le site athlétisme.org de la FFH à partir de la rentrée ou bien Serge Robert et moi même pouvons vous communiquer le formulaire complet d'inscription. 
Le championnat de France lançera la coupe de france 2013/2014.








Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire